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1 | 第73回京都大学・東京大学対校競漕大会 健康調査質問票 | |||||||||||||||||||||||||
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3 | 名前: | |||||||||||||||||||||||||
4 | 電話番号: | |||||||||||||||||||||||||
5 | メールアドレス: | |||||||||||||||||||||||||
6 | 過去14日間に 訪問した国: | 無・有( ) | ||||||||||||||||||||||||
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8 | 質問:過去14日以内に、あなたは | |||||||||||||||||||||||||
9 | はい | いいえ | ||||||||||||||||||||||||
10 | コロナウイルスCOVID-19と診断された人と密接に接触しましたか? | |||||||||||||||||||||||||
11 | COVID-19患者に直接ケアを提供しましたか? | |||||||||||||||||||||||||
12 | コロナウイルス疾患COVID-19患っている患者がいる閉じた環境を訪問 または滞在しましたか? | |||||||||||||||||||||||||
13 | COVID-19患者と教室環境を共有して、非常に近接して共同作業 しましたか? | |||||||||||||||||||||||||
14 | COVID-19患者となんらかの移動手段で一緒に旅行しましたか? | |||||||||||||||||||||||||
15 | COVID-19患者と同じ世帯に住んでいますか? | |||||||||||||||||||||||||
16 | 隔離されていましたか? | |||||||||||||||||||||||||
17 | PCR検査で陽性とされたことがありますか? | |||||||||||||||||||||||||
18 | 次の症状のいずれか発生しましたか?(当てはまるものがあれば○で囲む) | |||||||||||||||||||||||||
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20 | 37.5℃以上の発熱、咳、倦怠感、呼吸困難、筋肉痛、のどの痛み、胸の痛み、鼻水、鼻づまり | |||||||||||||||||||||||||
21 | 頭痛、悪寒、吐き気/嘔吐、下痢、無嗅覚症/味覚異常、しもやけ症状 | |||||||||||||||||||||||||
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24 | 【重要】この質問シートを提出したことで、感染防止のため主催者が決めた措置の遵守 | |||||||||||||||||||||||||
25 | 主催者の指示に従うことを同意したこととします | |||||||||||||||||||||||||
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