聞き取りフォーム
簡易的な聞き取りフォームです。
内容に従って情報をいただけると幸いです。
(Googleアカウントは不要で匿名で入力できます)

【お願い】
◆いじめの事を思い返したり、今の状況などを様々考えると心が苦しくなると思います。
休み休み書きながらでいいので、ゆっくり内容を書いていただければ幸いです。
◆こちらへの記載はご自身の状況のまとめにもなると思います。のちに裁判だったり誰かに説明する時にも使用できる書類になると思うので、できる限り詳しく記載していただけると幸いです。

【個人情報に関する記載】
◆こちらにいただいた個人情報は第三者にみだりに開示することはありません。
◆ニュースや新聞社に私が代理で連絡する場合、記入者及び保護者に、想定されるメリット・デメリットを伝えたうえで連絡します。
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可能であればメールアドレスを記載してください
【必須】あなたのお名前(仮名の場合は(仮))とご記載ください
※メディアに情報提供する際に本名を伺う場合があります。
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【必須】都道府県やお住まいの市町村など *
【必須】学校名や学年など
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【必須】  いじめ被害について
加害者の名前とやられたこと
( 日時などの詳細もわかればご記載ください)
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Captionless Image
あなたをいじめた、不適切な対応をした先生や教頭・校長・教育委員会がいる場合
相手の名前とやられたこと
( 日時などの詳細もわかればご記載ください)
【必須】  あなたの現在の状況
※すみません、ちょっと苦しい内容が記載されていますが、法律に関わる部分がありできる限り正確に記載してください。
 *
Required
学校や教育委員会、市長やその他からされた・言われた【嫌だった対応】
学校や教育委員会、市長やその他からされた・言われた【良かった対応】
学校に求めている対応・求めたい対応
教育委員会に求めている対応・求めたい対応
どうすればいじめの問題が少しでも緩和されて、あなたが安全に生活できるようになるか
※加害者の別室登校や出席停止、具体的な指導内容などあれば
【自由記載欄】
長文回答。自由にご記入ください。
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