発熱外来　問診票
こちらは京都府向日市の鈴木内科外科診療所の発熱外来用の問診票です。
先に当院に電話していただき、予約を取られてからこちらの問診票を送信してください。
※予約を取られていない方が送信されても予約確定ではありません。

【電話番号】 075-922-2077
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上記の説明をご理解いただけましたか？ *
診察券番号
診察券をお持ちでない方や分からない方は空欄で結構です。
名前(漢字) *
苗字と名前の間にスペースを入れてください。
名前(カナ) *

苗字と名前の間にスペースを入れてください。
保護者名(漢字)
未成年の方は保護者様のお名前もご記入ください。
保護者名(カナ)
生年月日 *
例） 19920401
性別 *
郵便番号 *
ハイフンなし、数字のみ
例) 6170006
住所 *
例) 向日市上植野町円山12-5
電話番号(固定電話)
ない方は空欄で結構です。
例) 075-922-2077
電話番号(携帯など) *
携帯電話など必ず連絡のつく電話番号をご入力ください。
当院までのご来院方法 *
Required
当院までの所要時間
*
車のナンバー *
お車でお越しの方はナンバーもご入力ください。ない方は0を入力してください。
現在の体温 *
例) 38.5
症状(複数回答) *
Required
症状はいつからありますか *
上で選択した症状が出現した日を入力してください。
例) 〇月〇日の夕方から
２週間以内に新型コロナウイルス、もしくはインフルエンザに感染した方と接触しましたか *
Required
コロナウイルスの検査、もしくはインフルエンザの検査は希望されますか？ *
Required
新型コロナワクチンの予防接種歴を教えてください *
ワクチンの最終接種日（必ず日付まで記入してください） *
例） 2022/04/01　※未接種の方は0と記入してください。
ワクチンの会社 *
既往歴、嗜好はありますか *
以下の項目に当てはまるものがあれば選んでください。
Required
上記で既往歴があると回答された方は、現在服用している薬を教えてください
かかりつけ医はありますか
かかりつけ医がほかにある場合は記入してください
現在、妊娠中または授乳中ですか。
アレルギーはありますか *
上記で　はい　と回答された方は詳しく内容を記入してください。
以下の注意点を読んでチェックしてください *
ご確認の上、全てにチェックをつけてください。
Required
ご回答いただいたこと以外で気になることがあれば自由に記入してください。
【注意！！】
電話で予約を取られてない方が送信されても予約確定ではありません。
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